Intakeformulier

HOME
AANBOD
OVER
CONTACT

INTAKEFORMULIER

Intakeformulier mindfulnesstraining

Neem contact met ons op

Voornaam

Achternaam

E-mail

Postcode

Huisnummer

Telefoonnummer

1. Kun je iets zeggen over je reden van deelname?

2. Ben je bereid om dagelijks 45 minuten te oefenen?

3. Heb je op dit moment fysieke beperkingen? Zo ja beschrijf ze hieronder kort.

4. Ervaar je op dit moment psychische klachten die je dagelijkse doen en laten beïnvloeden en die je als stressvol ervaart? Vink aan wat van toepassing is.

Onrust

Onzekerheid

Angst/paniek

Depressie klachten

Somberheid

Burn out klachten

Zelfveroordeling

Gevoel van innerlijke chaos

Piekeren

Zorgelijkheid

Geen van bovenstaande

5. Hier kun je vraag 4 toelichten of een andere klacht beschrijven

6. Ben je in behandeling bij een psycholoog, therapeut of psychiater, en zo ja heb je besproken dat je deze training gaat volgen?

7. Heb je nog vragen of opmerkingen die van belang zijn?

8. Graag bespreek ik deze vragen tijdens de telefonische intake. Geef hieronder drie opties aan wanneer het jou uitkomt dat ik je bel.

Bedankt voor het invullen. Het formulier is verzonden. Ik neem contact met je op.

Oeps, er is een fout opgetreden bij het versturen van je bericht.

Probeer het later nog eens.

Mindfulnesstraining individueel

Vergoeding

Evenlief

Baarzenstraat 23C in Vught

Share by: